1. Bebeğinizin/çocuğunuzun isim soyismi nedir? *

2a. Doğum tarihi *

2b. Erken doğum var mı?

3. Cinsiyeti — Boyu — Kilosu *

4. En son hangi tarihte çocuk doktoru kontrolüne gittiniz?

5. Mevcut sağlık problemi var mı? Varsa kısaca bahseder misiniz?

6. Düzenli olarak kullandığı ilaçlar var mı? Varsa isimleri:

7. Bilinen bir şeye alerjisi var mı?

8. Beslenme problemi yaşıyor mu?

9. Doğum şekli neydi?

Yaşadığınız Şehir

10. Bebeğinizle gün boyunca hangi saatlerde kim ilgileniyor? (Gündüz ve akşam kimlerle vakit geçiriyor?)

11. Anne-Baba çalışıyor mu? (Evden çıkış — eve dönüş saatleri)

12. Günlük düzeninizde son günlerde/aylarda bir değişim yaşandı mı?

13. Bebeğinizin uyku probleminden kısaca bahseder misiniz?

14. Uyku problemi ilk ne zaman başladı?

15. Uyku problemi konusunda evde bakım veren herkes aynı fikirde mi?

16. Daha önce hiç uyku eğitimi verdiniz mi?

17. Bebeğiniz alışkanlıklarından vazgeçirmek özellikle ilk günlerde zor olabilir ve değişimi reddederek ağlayabilir. Bu konuda ne düşünüyorsunuz?

18. Bir uyku döngüsü bittiğinde bebeğiniz yardımınız olmadan tekrar uyuyabiliyor mu?

19. Gündüz uykusunu nerede uyuyor? (Birden fazla seçebilirsiniz)

20. Uykuya nasıl dalıyor? (Birden fazla seçebilirsiniz)

21. Gece nerede uyuyor?

22. Uyuduğu oda hakkında bilgi verir misiniz? (Oda sıcaklığı, ses, ışık, oyuncaklar, peluş aksesuarlar)

23. Uyurken bir rahatlama nesnesi kullanıyor mu?

24. Sizin yardımınız olmadan yatağından çıkabiliyor mu?

25. Akşam uykusuna kaçta yatıyor? Sabah kaçta uyanıyor? Gece ara uyanıklıkları varsa belirtiniz.

26. Gündüz kaç adet uyku uyuyor? Gündüz toplam kaç saat uyuyor?

27. Uyku öncesi bir rutininiz var mı? Varsa adım adım anlatır mısınız?

28. Gündüz ara uyanması olur mu? Ara uyanmalarda ya da uykuya döndürmek için ne yapıyorsunuz?

29. Her gece yaklaşık aynı saatlerde mi uyanıyor?

30. Yatış saatinden kısa süre önce bebeğiniz bazen birdenbire canlanıyor, sanki uykusu geçmiş gibi görünüyor mu?

31. Sabah uyanışı nasıl?

32. Horluyor mu? Ağzından nefes alıyor mu? Uyurken terliyor mu?

33. Son günlerde yeni bir gelişimsel sıçrama yaşıyor mu?

34. Son günlerde daha huysuz veya daha çok ağlıyor mu?

D1. Bebeğiniz hareketle (sallanmak, araba, taşıyıcı) kolayca sakinleşiyor mu? (Vestibüler sistem)

D2. Uykuya dalmak için harekete ihtiyaç duyuyor mu? (Sallanmadan, arabadan ya da yürürken uyutmadan başka türlü olmuyor gibi) (Vestibüler sistem)

D3. Kucağa alındığında hızla sakinleşiyor, yatağa konunca ağlıyor mu? (Taktil sistem)

D4. Sıkı sarılmayı, kundak sarılmayı ya da sıkıştırılmayı seviyor mu? (Proprioseptif sistem)

D5. Ani sesler, yüksek sesler veya beklenmedik gürültülere nasıl tepki veriyor? (İşitsel sistem)

D6. Belirli sesler uykusunu ya da sakinleşmesini kolaylaştırıyor mu? (İşitsel sistem)

D7. Işığa veya görsel uyarıya duyarlılığı nasıl? (Birden fazla seçebilirsiniz) (Görsel sistem)

D8. Giysi dikişi, kumaş dokusu veya battaniyeden rahatsız oluyor mu? (Taktil hassasiyet)

D9. Uyurken sıçrayarak uyanıyor mu ya da çok kıpırdanıyor mu? (Proprioseptif sistem)

D10. Yeni koku veya ortam değişikliği uyku düzenini etkiliyor mu? (Koku sistemi)

D11. Genel olarak bebeğinizi duyusal açıdan nasıl tanımlarsınız?

35. Bebeğinizin mizacını nasıl tanımlarsınız?

36. Islak bez, soğuk eller, yüksek ses gibi şeyler hafifçe sızlanmasına mı yoksa büyük bir çığlık atmasına mı sebep olur?

37. Kalabalık ya da sesli bir ortamda uyuyabilir mi?

38. Kendini güçlü bir ağlama krizine kaptırdığında dikkatini çekmeniz ne kadar zor oluyor? (1-10 arasında puanlayın)

39. Gün içinde mızmızlandığında ona nasıl tepki verirsiniz?

40. Bebeğinizle aranızdaki ilişkiyi nasıl tanımlarsınız?

41. Bebeğinizi emziriyor musunuz yoksa biberon mu veriyorsunuz?

42. Beslenme ayrıntılarında bilmem gerektiğini düşündüğünüz yerler varsa bahseder misiniz? (Günde kaç defa / saat kaçta / kaç dakika emiyor / kaç cc mama alıyor vb.)

43. Gece beslenmesini kesmek konusunda ne düşünüyorsunuz?

44. Bebeğinizin uyku sürecinde sizi en çok zorlayan şey nedir?

45. Bebeğinizde belirgin ayrılık kaygısı var mı? (Odadan çıktığınızda veya göz teması kesildiğinde yoğun tepki veriyor mu?)

46. Bizden beklentiniz nedir?

47. Eklemek istedikleriniz